Demande de prolongation de visa sur le territoire national

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale Service des étrangers et du séjour ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune

Demande de prolongation de visa sur le territoire national

___N° de la demande : .......... / P.V / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : Nationalité - ..................................................... : N° du passeport - ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 - ___Date d’expiration : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : N° du visa initial - Type de visa : ☐ Tourisme ☐ Études ☐ Travail ☐ Humanitaire ☐ Autres - ___Date d’entrée en Algérie : ___ / ___ / 20 - ___Date d’expiration du visa actuel : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Adresse actuelle en Algérie - ..................................................... : Numéro de téléphone mobile - ..................................................... : E-mail -

**: Durée de prolongation demandée .2** jours supplémentaires 15 ☐ jours supplémentaires 30 ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Motif de la demande .3** Raisons médicales ☐ Raisons professionnelles ou administratives ☐ Raisons familiales ou humanitaires ☐ Retard ou modification du programme de voyage ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .4** Copie du passeport ☐ Copie du visa initial ☐ Certificat de résidence ☐ Document justificatif du motif (médical, administratif, invitation, etc.) ☐ Photo d’identité récente ☐

Reçu de paiement des frais ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je soussigné(e) demande la prolongation de la durée de mon visa sur le territoire national algérien, et m’engage à ne pas dépasser la période accordée, tout en respectant pleinement la législation .algérienne

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet du service des étrangers