طلب تأشيرة إقامة دائمة بعد خمس سنوات من الإقامة القانونية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين‬ ‫مصلحة األجانب واإلقامة‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫طلب تأشرية إقامة دائمة بعد خمس سنوات من اإلقامة القانونية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬إ‪.‬د ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء الصالحية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة اإلقامة الجزائرية الحالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ إصدارها‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء صالحيتها‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل في الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع اإلقامة السابقة‪**:‬‬ ‫☐ إقامة مؤقتة (‪ 6‬أشهر ‪ 12 /‬شهًرا)‬ ‫☐ إقامة مهنية‬ ‫☐ إقامة دراسية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬مدة اإلقامة القانونية املتواصلة‪**:‬‬ ‫☐ ‪ 5‬سنوات كاملة‬ ‫☐ أكرث من ‪ 5‬سنوات‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من جواز السفر‬ ‫☐ نسخة من بطاقة اإلقامة السابقة‬ ‫☐ شهادة حسن السرية أو سجل عدلي‬ ‫☐ إثبات السكن الحالي‬ ‫☐ إثبات املوارد املالية أو التكفل‬ ‫☐ صورتان شمسيتان حديثتان‬ ‫☐ وصل دفع الرسوم‬

‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أقيم في الجزائر بصفة قانونية منذ أكرث من خمس سنوات‪ ،‬وأطلب تأشرية إقامة دائمة‬ ‫وفًق ا للترشيعات الجزائرية املعمول بها‪ ،‬مع االلزتام الكامل بالقوانني الوطنية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم مصلحة األجانب‬