طلب تأشيرة إقامة طويلة (عمل . دراسة)

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫‪: .....................................................‬القنصلية الجزائرية بـ‬

‫طلب تأشرية إقامة طويلة (عمل ‪ /‬دراسة)‬

‫___رقم الطلب‪ / .......... :‬إ‪.‬ط ‪20 /‬‬ ‫___تاريخ اإليداع‪20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪:‬معلومات مقدم الطلب ‪**1.‬‬ ‫‪: .....................................................‬االسم الكامل ‪-‬‬ ‫‪ .....................................................‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪-‬‬ ‫‪: .....................................................‬الجنسية ‪-‬‬ ‫‪: .....................................................‬رقم جواز السفر ‪-‬‬ ‫___تاريخ اإلصدار‪- 20 / ___ / ___ :‬‬ ‫___تاريخ انتهاء الصالحية‪- 20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪: .....................................................‬رقم الهاتف املحمول ‪-‬‬ ‫‪: .....................................................‬الربيد اإللكرتوني ‪-‬‬ ‫‪: .....................................................‬العنوان الكامل بالخارج ‪-‬‬

‫**‪:‬نوع التأشرية املطلوبة ‪**2.‬‬ ‫إقامة طويلة لغرض العمل ☐‬ ‫إقامة طويلة لغرض الدراسة ☐‬ ‫‪: .....................................................‬أخرى ☐‬

‫**‪:‬معلومات الجهة املستقِبلة في الجزائر ‪**3.‬‬ ‫‪: .....................................................‬اسم املؤسسة أو صاحب العمل ‪ /‬الجامعة أو املعهد ‪-‬‬ ‫‪: .....................................................‬النشاط االقتصادي أو التخصص الدرايس ‪-‬‬ ‫‪: .....................................................‬العنوان الكامل في الجزائر ‪-‬‬ ‫‪: .....................................................‬رقم الهاتف املهين أو اإلداري ‪-‬‬ ‫‪: .....................................................‬الربيد اإللكرتوني ‪-‬‬

‫**‪:‬مدة اإلقامة املطلوبة ‪**4.‬‬ ‫أشهر ‪☐ 6‬‬ ‫شهًرا ‪☐ 12‬‬ ‫‪: .....................................................‬أخرى ☐‬

‫**‪:‬الوثائق املرفقة ‪**5.‬‬ ‫نسخة من جواز السفر ☐‬ ‫صورة شمسية حديثة ☐‬ ‫شهادة عمل أو عقد توظيف (للتأشرية املهنية) ☐‬ ‫شهادة تسجيل جامعي أو قبول درايس (للتأشرية الدراسية) ☐‬ ‫إثبات السكن في الجزائر ☐‬ ‫إثبات املوارد املالية أو التكفل ☐‬ ‫تأمني صحي دولي ☐‬

‫شهادة حسن السرية أو سجل عدلي ☐‬ ‫‪: .....................................................‬أخرى ☐‬

‫**‪:‬التعهد ‪**6.‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أن املعلومات املقدمة صحيحة‪ ،‬وأطلب تأشرية إقامة طويلة وفًق ا للترشيعات الجزائرية املعمول‬ ‫‪.‬بها‪ ،‬مع االلزتام بعدم ممارسة أي نشاط غري مرصح به خالل فرتة اإلقامة‬

‫___حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪: .....................................................‬اسم مقدم الطلب‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬