Fiche d’inscription d’un stagiaire en spécialité Technologies de l’Information

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Établissement d’accueil Secteur : ☐ Administratif ☐ Technique ☐ Éducatif ☐ Privé ☐ Autres ..................................................... : Service / département

Fiche d’inscription d’un stagiaire en spécialité Technologies de l’Information

___N° d’inscription : .......... / S.T / 20 ___Date d’inscription : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le stagiaire .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale / passeport - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - ..................................................... : Établissement d’origine / centre de formation - ..................................................... : Niveau d’études ou de formation - Spécialité : ☐ Développement logiciel ☐ Réseaux ☐ Cybersécurité ☐ Bases de données ☐ Autres -

**: Informations sur le stage .2** Type de stage : ☐ Pratique ☐ Qualification ☐ Fin d’études ☐ Complémentaire - ___Durée du stage : du ___ / ___ / 20___ au ___ / ___ / 20 - .......... : Nombre d’heures par semaine - ..................................................... : Encadrant - ..................................................... : Lieu du stage - : Objectifs du stage - .............................................................................. ..............................................................................

**: Pièces jointes .3** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Attestation scolaire ou de formation ☐ Demande manuscrite ☐ Copie de l’assurance ou engagement ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .4** Je m’engage à respecter le règlement intérieur de l’établissement d’accueil, à préserver la confidentialité des informations, à ne pas utiliser les équipements à des fins non professionnelles, et .à suivre les consignes des encadrants

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du stagiaire

Signature Signature de l’établissement d’accueil Cachet de l’établissement