Formulaire de demande de publication d’un travail professionnel en technologies de l’information

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Formation et de l’Enseignement Professionnels ..................................................... : Centre de formation professionnelle ..................................................... : Wilaya

Formulaire de demande de publication d’un travail professionnel en technologies de l’information

___N° de la demande : .......... / P.T / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : N° d’inscription ou fonction - Spécialité : ☐ Programmation ☐ Réseaux ☐ Maintenance ☐ Systèmes d’information ☐ - Intelligence artificielle ☐ Cybersécurité ☐ Autres ..................................................... : Établissement d’origine (si applicable) - ..................................................... : E-mail - ..................................................... : Téléphone -

**: Informations sur le travail professionnel .2** ..................................................... : Titre du travail - Type : ☐ Étude appliquée ☐ Projet de fin de formation ☐ Expérience terrain ☐ Analyse technique - ☐ Autres ___Date de réalisation : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Encadreur ou superviseur - : Résumé exécutif (5 lignes max) - ..................................................... ..................................................... .....................................................

**: Objet de la publication .3** Partage de connaissances techniques ☐ Enrichissement du contenu pédagogique ☐ Archivage interne du centre ☐ Soumission à un concours ou événement ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Plateforme ou entité proposée pour la publication .4** Revue interne ☐ Site du centre ☐ Plateforme numérique nationale ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes requises .5**

Version PDF du travail ☐ Photo d’identité de l’auteur (facultatif) ☐ Déclaration d’absence de droits d’auteur externes ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Je déclare que le travail professionnel soumis est de ma propre réalisation ou celle de mon équipe, qu’il n’a pas été publié ailleurs, et j’autorise sa publication sur la plateforme indiquée conformément .aux conditions en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature de l’administration Cachet du centre