Fiche d’inscription d’un candidat libre à l’examen du baccalauréat

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Éducation Nationale Office National des Examens et Concours ..................................................... : Direction de l’Éducation de la wilaya de

Fiche d’inscription d’un candidat libre à l’examen du baccalauréat

: Informations sur le candidat 🔹

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - ..................................................... : Nationalité : ☐ Algérienne ☐ Autre - ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ou passeport - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

: Informations sur l’inscription 🔹

___Année scolaire : 20___ / 20 - Type de candidature : ☐ Libre ☐ Enseignement à distance (ONEFD) - : Filière choisie - Sciences expérimentales ☐ Mathématiques ☐ Technique mathématique ☐ Gestion et ☐ économie ☐ Lettres ☐ Langues étrangères Deuxième langue étrangère : ☐ Français ☐ Anglais ☐ Espagnol ☐ Allemand - ..................................................... : Wilaya souhaitée pour passer l’examen - ..................................................... : Centre d’examen proposé (le cas échéant) -

: Pièces jointes 🔹

Acte de naissance original ☐ Copie de la pièce d’identité ou du passeport ☐ Certificat de scolarité ou relevé de notes du dernier niveau (le cas échéant) ☐ Attestation de résidence ☐ photos d’identité récentes 2 ☐ Reçu de paiement des frais d’inscription ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je déclare assumer l’entière responsabilité légale quant à l’exactitude des informations fournies, et .m’engage à respecter la réglementation en vigueur relative aux examens officiels

..................................................... : Fait à

___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature du candidat