إستمارة طلب تمديد التأشيرة أو اإلقامة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية و الجماعات المحلية و التهيئة العمرانية‬ ‫والية‪.......................................................................... :‬‬ ‫مـــديرية التنظيــــم والشـــــؤون العـــامــــة‬ ‫صور شمسية‬ ‫مــصـــلـحـة تـــنــقّـــــــل األشــخــاص‬ ‫حديثة‬ ‫مــــكـــتـــب تــنــقّــل األجـــانـــب‬ ‫رقـــــم‪2020 /...................... :‬‬

‫(‪) 1‬‬ ‫إستمارة طلب تمديد التأشيرة أو اإلقامة‬ ‫‪Application form to extension visa‬‬ ‫االسم‪Surname : ........................................................................................................................................................ :‬‬ ‫اللّقب‪Name : ................................................................................................................................................................:‬‬ ‫تاريخ ومكان الميالد‪Date and place of birth :..........................................................................................................:‬‬ ‫الجنسية الحالية ‪Current nationality : ........................................................................................................................... :‬‬ ‫الجنسية األصلية ‪Original nationality : ........................................................................................................................ :‬‬ ‫المـــهــنــة‪Profession :. ................................................................................................................................................... :‬‬ ‫الحالة العائلية‪Family status.: .................................................................................................................................... :‬‬ ‫عنوان اإلقامة بالخارج‪Address abroad ................................................................................................................... :‬‬ ‫عنوان اإلقامة بالجزائر ‪Address in Algéria :........................................................................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪ - Tel: .......................................... :‬البريد اإللكتروني‪Email: .................................................................... :‬‬ ‫جواز سفر رقم‪ ...................... :‬صادر بتاريخ‪Passeport number : ........................... delivred on : ..................... :‬‬ ‫صالح إلى غاية ‪Valid to :…. .................................................................................................................................... :‬‬ ‫تاريخ الدخول إلى الجزائر‪Date of entry into Algéria : .......................................................................................... :‬‬ ‫نوع التأشيرة‪- visa type : .......................................:‬صالحة إلى‪Valid to : ................................................................ :‬‬ ‫رقم التأشيرة‪- visa number : ..........................................:‬صادرة عن‪Issued from : ................................................ :‬‬ ‫المدّة المطلوبة‪Required duration : .................................................................................................................................... :‬‬ ‫سبب طلب التمديد (‪Reason of the extension request : ............................................................................................. :)2‬‬ ‫مبلغ الرسم المفروض‪Visa tax ……………....………….…………………..………………………………………………………………… :‬‬ ‫تاريخ إيداع الطلب‪................……………………… :‬‬ ‫توقيع المعني باألمر‬ ‫‪Application submission date……………………………………..‬‬ ‫‪Signature of the applicant‬‬ ‫ختم وتوقيع الجهة المختصة‬ ‫‪Signature and stamp of the relevant authority‬‬ ‫(‪- )1‬تسلم هذه االستمارة لطلبات تمديد كل التأشيرات القنصلية و تأشيرة التسوية‪.‬‬ ‫‪)1( This application is issued for extending all consular and regularization visa requests.‬‬ ‫المبررة للطلب‪.‬‬ ‫ّ‬ ‫(‪- )2‬يذكر سبب طلب تمديد التأشيرة (إداري‪ ،‬عملي‪ ،‬عائلي‪ ،‬طبّي‪ )...‬مع إرفاق الوثائق‬ ‫‪(2) Mention the reason of visa extension request (administrative, professional, business, family, medical…), with the‬‬ ‫(‪documents