Formulaire de déclaration de maladie professionnelle
Ce document est un formulaire de déclaration de maladie professionnelle, destiné aux travailleurs et aux employeurs souhaitant signaler un cas de maladie liée au travail. Il est conçu pour recueillir des informations essentielles sur le travailleur, l'établissement et la nature de la maladie. Le formulaire commence par des sections dédiées aux informations personnelles du travailleur, telles que le nom, la date et le lieu de naissance, le numéro de sécurité sociale, ainsi que des détails de contact comme l'adresse et le numéro de téléphone. Ces informations permettent d'identifier clairement le travailleur concerné. Ensuite, le document demande des informations sur l'établissement où le travailleur est employé, y compris le nom de l'entreprise, son adresse professionnelle, et le numéro d'affiliation à la Caisse Nationale des Assurances Sociales (CNAS). Cela aide à établir le contexte professionnel du cas de maladie. Une section importante est dédiée aux détails de la maladie professionnelle elle-même. Le formulaire requiert des informations sur le diagnostic médical, le nom de la maladie selon la nomenclature nationale, ainsi que les dates d'apparition des symptômes et du diagnostic. Il inclut également des questions sur l'arrêt de travail et la possibilité d'une mutation de poste. Enfin, le formulaire permet d'ajouter des pièces jointes, ce qui peut inclure des documents médicaux ou d'autres preuves nécessaires pour compléter la déclaration. Ce formulaire est essentiel pour assurer que les travailleurs reçoivent le soutien et les compensations appropriés en cas de maladie professionnelle.
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