Formulaire de déclaration d’incapacité temporaire de travail

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Sécurité Sociale Caisse Nationale des Assurances Sociales des Travailleurs Salariés (CNAS) Formulaire de déclaration d’incapacité temporaire de travail

: Informations sur le travailleur 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de sécurité sociale - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

: Informations sur l’établissement 🔹 ..................................................... : Nom de l’entreprise - ..................................................... : Adresse professionnelle - ..................................................... : N° d’affiliation CNAS - ..................................................... : Nature de l’activité -

: Informations sur l’incapacité temporaire 🔹 Motif : ☐ Maladie ☐ Accident de travail ☐ Accident non professionnel - ___Date de début de l’incapacité : ___ / ___ / 20 - ___Date de fin estimée : ___ / ___ / 20 - Arrêt de travail : ☐ Oui ☐ Non - ___Déclaration de l’accident : ☐ Oui ☐ Non Date de déclaration : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Médecin traitant - ..................................................... : Établissement de santé -

: Pièces jointes 🔹 Certificat médical initial ☐ Certificat de prolongation (le cas échéant) ☐ Rapport médical détaillé ☐ Attestation d’arrêt de travail ☐ Copie de la carte d’identité nationale ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je déclare que les informations fournies sont exactes et demande la reconnaissance de cette situation .comme incapacité temporaire de travail conformément à la réglementation en vigueur

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature : ..................................................... Cachet officiel (le cas échéant)