Formulaire de déclaration de perte ou de vol de la clé de signature numérique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Numérisation et des Statistiques / Autorité Nationale de Certification Électronique ..................................................... : Wilaya

Formulaire de déclaration de perte ou de vol de la clé de signature numérique

___N° de la déclaration : .......... / P.S / 20 ___Date de la déclaration : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le titulaire du certificat .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : E-mail professionnel ou personnel - ..................................................... : Numéro de téléphone mobile - ..................................................... : Organisme ou établissement affilié (si applicable) - ..................................................... : N° du certificat numérique - ______ / ___ / ___ : Date d’émission du certificat - ______ / ___ / ___ : Date d’expiration -

**: Type d’incident .2** Perte de la clé privée ☐ Vol du dispositif contenant la clé (carte à puce / USB / HSM) ☐ Compromission ou usage non autorisé suspecté ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Date et heure de l’incident .3** ___Date : ___ / ___ / 20 - Heure approximative : .......... matin / soir - ..................................................... : Lieu de l’incident (si connu) -

**: Mesures prises après l’incident .4** Notification à l’établissement ou à l’administration ☐ Notification à l’Autorité de Certification ☐ Suspension temporaire du certificat ☐ Ouverture d’une enquête interne ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Demande d’action officielle .5** Révocation immédiate du certificat ☐ Suspension temporaire en attente de vérification ☐ Délivrance d’un nouveau certificat ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Je soussigné(e) déclare que les informations fournies sont exactes et demande la prise des mesures

nécessaires conformément à la législation algérienne relative à la sécurité de la signature numérique. .J’assume la responsabilité légale en cas de négligence ou d’usage non autorisé

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du déclarant Qualité : ☐ Individu ☐ Agent ☐ Représentant d’établissement Signature Cachet de l’établissement (si applicable)