Formulaire de demande de financement auprès du Fonds de soutien à l’innovation technologique

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement / porteur du projet Secteur : ☐ Individuel ☐ Startup ☐ Recherche ☐ Institutionnel ☐ Autres ..................................................... : Branche / activité

Formulaire de demande de financement auprès du Fonds de soutien à l’innovation technologique

___N° de la demande : .......... / F.I / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - Statut : ☐ Innovateur individuel ☐ Représentant légal ☐ Chef de projet - ..................................................... : N° de la carte d’identité / registre de commerce - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Site web (si disponible) -

**: Titre du projet innovant .2** "....................................................."

**: Description succincte du projet .3** .............................................................................. .............................................................................. ..............................................................................

**: Domaine d’innovation .4** Télécommunications numériques ☐ Intelligence artificielle ☐ Cybersécurité ☐ Développement d’applications ou de plateformes ☐ Internet des objets (IoT) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: État d’avancement du projet .5** Idée initiale ☐ Prototype ☐ Projet en développement ☐ Projet prêt pour expérimentation ☐ Projet testé sur le terrain ☐

**: Type de financement sollicité .6** Financement initial (Seed) ☐

Financement de développement technique ☐ Financement de test et expérimentation ☐ Financement de production et commercialisation ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Montant demandé .7** Montant total sollicité : .......... DA - % .......... : Taux d’autofinancement (si disponible) - Autres sources de financement ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Si oui, veuillez les préciser -

**: Pièces jointes .8** Plan d’affaires ou étude technique ☐ Calendrier de mise en œuvre ☐ Étude de faisabilité économique ☐ Copie de la carte d’identité ou du registre de commerce ☐ Attestation d’enregistrement du projet innovant (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .9** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande un financement auprès du Fonds de soutien à l’innovation technologique conformément à la réglementation en vigueur. Je m’engage à utiliser les fonds pour les objectifs définis, à fournir des rapports périodiques e