Formulaire de demande d’informations techniques auprès de l’autorité de régulation

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’entité requérante Secteur : ☐ Public ☐ Technique ☐ Recherche ☐ Commercial ☐ Autres ..................................................... : Direction / département

Formulaire de demande d’informations techniques auprès de l’autorité de régulation

___N° de la demande : .......... / I.T / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - Statut : ☐ Représentant légal ☐ Responsable technique ☐ Chercheur ☐ Autres - ..................................................... : N° du registre de commerce / NIF / matricule académique - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Site web (si disponible) -

**: Type d’informations techniques demandées .2** Spécifications des bandes de fréquences ☐ Conditions techniques d’agrément ☐ Normes d’interconnexion ou de compatibilité ☐ Modèles d’équipements homologués ☐ Cartes de couverture ou d’interférences ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Objet de la demande .3** Élaboration d’une étude ou d’un projet technique ☐ Vérification de conformité d’équipements ☐ Constitution d’un dossier d’agrément ☐ Analyse d’environnement opérationnel ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Mode de réception souhaité .4** Version électronique (PDF / Excel) ☐ Copie papier officielle ☐ Consultation sur place ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .5** Lettre explicative de l’objet de la demande ☐ Copie de la pièce d’identité ou d’enregistrement ☐ Mandat officiel (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande l’accès aux informations techniques mentionnées ci-dessus, conformément à la législation nationale régissant le secteur des télécommunications et des services numériques. Je m’engage à les utiliser uniquement pour les .finalités déclarées, à respecter leur confidentialité et à ne pas les diffuser sans autorisation officielle

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature de l’entité réceptrice Cachet de l’établissement