Formulaire de demande d’agrément pour équipements de télécommunications sans fil (WiFi, LTE, Micro-ondes)

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement / entité requérante Secteur : ☐ Fournisseur de service ☐ Public ☐ Technique ☐ Sécuritaire ☐ Autres ..................................................... : Direction / département

Formulaire de demande d’agrément pour équipements de télécommunications sans fil (WiFi, LTE, Micro-ondes)

___N° de la demande : .......... / T.S / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - Statut : ☐ Représentant légal ☐ Responsable réseau ☐ Chef de projet - ..................................................... : N° de la carte d’identité / registre de commerce - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Site web (si disponible) -

**: Type d’équipements à agréer .2** Émetteurs WiFi ☐ Stations LTE ou 4G/5G ☐ Liaisons Micro-ondes point-à-point ☐ Dispositifs de distribution sans fil interne ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Spécifications techniques .3** ..................................................... : Nom / modèle - ..................................................... : Fabricant - ..................................................... : Pays d’origine - Bande de fréquence utilisée : de .......... MHz à .......... MHz - Puissance EIRP : .......... dBm - Type de chiffrement ou de sécurité : ☐ WPA2 ☐ AES ☐ Autres - Nécessite une autorisation d’exploitation ? ☐ Oui ☐ Non - Déjà utilisé auparavant ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Localisation géographique d’exploitation .4** ..................................................... : Wilaya / commune - ..................................................... : Coordonnées ou adresse technique - Proximité d’installations sensibles ? ☐ Oui ☐ Non - Connexion au réseau national requise ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Objectif d’utilisation .5** Service commercial ☐

Soutien à une infrastructure institutionnelle ☐ Couverture terrain temporaire ☐ Test technique ou recherche scientifique ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .6** Certificat d’origine ou facture d’achat ☐ Description technique détaillée ☐ Attestation de conformité ou évaluation sécuritaire (si disponible) ☐ Plan d’exploitation et de maintenance ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .7** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande l’agrément des équipements sans fil mentionnés conformément aux lois nationales sur la régulation des télécommunications, la cybersécurité et la protection du spectre. Je m’engage à ne pas les utiliser pour des activités non .autorisées et à respecter les consignes des autorités compétentes

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature de l’entité réceptrice Cachet de l’établissement