Formulaire de demande d’enregistrement d’équipements de télécommunications à spécifications particulières (réseaux, brouillage...)

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement / entité requérante Secteur : ☐ Public ☐ Sécuritaire ☐ Technique ☐ Commercial ☐ Autres ..................................................... : Direction / département

Formulaire de demande d’enregistrement d’équipements de télécommunications à spécifications particulières (réseaux, brouillage...)

___N° de la demande : .......... / T.S / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - Statut : ☐ Représentant légal ☐ Responsable technique ☐ Chef de projet - ..................................................... : N° de la carte d’identité / registre de commerce - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Site web (si disponible) -

**: Type d’équipements à enregistrer .2** Répéteurs ou opérateurs de réseau ☐ Équipements de brouillage ou d’interférence ☐ Systèmes de surveillance ou d’analyse du trafic ☐ Émetteurs ou relais ☐ Systèmes de chiffrement / déchiffrement ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Spécifications techniques des équipements .3** ..................................................... : Nom / modèle - ..................................................... : Fabricant - ..................................................... : Pays d’origine - ..................................................... : Fréquences utilisées - Portée opérationnelle : .......... km - Type d’alimentation : ☐ Électrique ☐ Batterie ☐ Mixte - Nécessite une autorisation d’exploitation ? ☐ Oui ☐ Non - Déjà utilisé auparavant ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Objectif d’utilisation .4** Soutien à l’infrastructure nationale ☐ Protection des installations sensibles ☐ Test technique ou recherche scientifique ☐ Service commercial autorisé ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Localisation géographique proposée .5** ..................................................... : Wilaya / commune - ..................................................... : Coordonnées ou description du site - Proximité d’installations sécuritaires ou militaires ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Pièces jointes .6** Certificat d’origine ou facture d’achat ☐ Description technique détaillée ☐ Attestation de conformité ou évaluation sécuritaire (si disponible) ☐ Demande écrite signée par le responsable principal ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .7** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande l’enregistrement des équipements mentionnés conformément aux lois nationales sur les télécommunications, la cybersécurité et la protection du spectre. Je m’engage à ne pas les utiliser pour des activités non autorisées et à .respecter les consignes des autorités compétentes

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature de l’entité réceptrice Cachet de l’établissement