Formulaire de demande d’autorisation de domaine ou d’e-mail institutionnel

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement / entité requérante Secteur : ☐ Public ☐ Privé ☐ Associatif ☐ Éducatif ☐ Autres ..................................................... : Agence / direction

___N° de la demande : .......... / D.M / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le responsable désigné .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Fonction / poste - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail administratif -

**: Type de demande .2** Autorisation de domaine web ☐ Création d’e-mail institutionnel ☐ Renouvellement ou modification d’un domaine existant ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Détails du domaine ou de l’e-mail demandé .3** Nom de domaine souhaité : - Extension : ☐ .dz ☐ .org.dz ☐ .edu.dz ☐ .gov.dz ☐ Autres - .......... : Nombre de comptes e-mail demandés - Format proposé : prénom.nom@____________________.dz - : Usage prévu - Site officiel ☐ Correspondance administrative ☐ Plateforme de services ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .4** Copie de la décision de création ou d’agrément ☐ Copie du registre de commerce ou des statuts ☐ Copie de la carte d’identité du responsable ☐ Demande écrite signée par le directeur ou le responsable principal ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande l’autorisation du domaine ou de l’e- mail institutionnel conformément à la réglementation en vigueur. Je m’engage à l’utiliser .uniquement dans un cadre administratif ou professionnel, et à ne pas en faire un usage contraire

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20

..................................................... : Nom du responsable désigné Signature Signature de l’entité réceptrice Cachet de l’établissement