Formulaire de demande d’autorisation pour un service de télécommunications privé ou fermé (institutionnel, sécuritaire…)

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement / entité requérante Secteur : ☐ Public ☐ Sécuritaire ☐ Technique ☐ Institutionnel ☐ Autres ..................................................... : Direction / département

Formulaire de demande d’autorisation pour un service de télécommunications privé ou fermé (institutionnel, sécuritaire…)

___N° de la demande : .......... / T.P / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - Statut : ☐ Représentant légal ☐ Responsable réseau ☐ Chef de projet - ..................................................... : N° de la carte d’identité / registre commercial ou administratif - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Site web (si disponible) -

**: Type de service demandé .2** Réseau fermé interne ☐ Service de communication chiffrée entre sites ☐ Service radio dédié ☐ Communication par satellite ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Détails du service .3** .......... : Nombre de points ou sites à relier - Type d’équipements utilisés : ☐ Téléphones dédiés ☐ Émetteurs ☐ Serveurs ☐ Autres - Le service implique-t-il des données sensibles ? ☐ Oui ☐ Non - Nécessite-t-il une classification ou protection spéciale ? ☐ Oui ☐ Non - Service déjà testé en phase pilote ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Zone géographique de couverture .4** ..................................................... : Wilaya / communes concernées - Inclut-elle des installations sécuritaires ou gouvernementales ? ☐ Oui ☐ Non - Nécessite-t-elle une couverture via le réseau national ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Pièces jointes .5** Description technique détaillée de l’infrastructure proposée ☐ Attestation de conformité ou évaluation sécuritaire (si disponible) ☐ Copie de la décision de création ou de mission ☐ Plan d’exploitation et de maintenance ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande une autorisation officielle pour activer le service de télécommunications privé ou fermé conformément aux lois nationales sur la cybersécurité, la protection des données et la régulation des télécommunications. Je m’engage à .assurer une utilisation légale et à coopérer avec les autorités de contrôle

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature de l’entité réceptrice Cachet de l’établissement