Formulaire de demande d’indemnisation pour interruption prolongée de service

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom du fournisseur de service ..................................................... : Agence / succursale

___N° de la demande : .......... / I.S / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’abonnement / ligne - Type de service : ☐ Téléphonie ☐ Internet ☐ Électricité ☐ Eau ☐ Autres - ..................................................... : Adresse liée au service - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail -

**: Détails de l’interruption .2** ___Date de début de l’interruption : ___ / ___ / 20 - ___Date de reprise du service (si applicable) : ___ / ___ / 20 - Durée totale : .......... jours / heures - : Nature de l’interruption - Coupure totale ☐ Coupure partielle ou récurrente ☐ Dégradation de la performance ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Impact de l’interruption .3** Pertes matérielles directes ☐ Arrêt d’activité professionnelle ou commerciale ☐ Privation de service payé ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Type d’indemnisation demandée .4** Réduction sur la prochaine facture ☐ Compensation financière directe ☐ Prolongation gratuite de l’abonnement ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .5** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie de la dernière facture ☐ Preuves de l’interruption (photos, courriers, rapports techniques...) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6**

Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande l’examen de ma demande d’indemnisation conformément aux conditions contractuelles et légales. Je m’engage à utiliser le .service de manière légale et à ne pas réclamer de compensations injustifiées

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature de l’agent chargé Cachet de l’établissement