Formulaire de demande de fourniture d’un service Internet dédié (VPN.MPLS) pour un projet industriel

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement / entité requérante Secteur : ☐ Industriel ☐ Technique ☐ Productif ☐ Services ☐ Autres ..................................................... : Branche / unité

Formulaire de demande de fourniture d’un service Internet dédié (VPN/MPLS) pour un projet industriel

___N° de la demande : .......... / I.D / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - Statut : ☐ Représentant légal ☐ Responsable réseau ☐ Chef de projet - ..................................................... : N° du registre de commerce / NIF - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Site web (si disponible) -

**: Type de service demandé .2** VPN dédié entre sites de production ☐ MPLS multipoint ☐ Liaison sécurisée entre les filiales et le siège ☐ Internet dédié à haut débit ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Détails de la connectivité .3** .......... : Nombre de sites à relier - ..................................................... : Wilayas / communes concernées - Débit requis par site : .......... Mbps - Type de liaison : ☐ Fibre optique ☐ Liaison sans fil ☐ Autres - Adresse IP fixe requise ? ☐ Oui ☐ Non - Sécurité supplémentaire requise ? ☐ Pare-feu ☐ Chiffrement ☐ Contrôle d’accès -

**: Objectif du service .4** Transmission de données de production ☐ Supervision industrielle à distance ☐ Intégration de systèmes ERP ou SCADA ☐ Support à l’automatisation et au contrôle ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .5** Description technique de l’infrastructure réseau actuelle ☐ Plan de distribution des sites ☐

Copie du registre de commerce ou agrément industriel ☐ Plan d’exploitation et de maintenance ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande la fourniture du service mentionné pour le projet industriel conformément aux lois nationales sur la régulation des télécommunications, la protection des données et la cybersécurité. Je m’engage à utiliser le service dans le cadre légal et .technique défini et à coopérer avec les autorités compétentes durant la mise en œuvre

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature de l’entité réceptrice Cachet de l’établissement