Formulaire de demande d’annulation ou de suspension d’une autorisation de fréquence

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement / du demandeur Secteur : ☐ Public ☐ Privé ☐ Technique ☐ Industriel ☐ Médias ☐ Autres ..................................................... : Branche / activité

Formulaire de demande d’annulation ou de suspension d’une autorisation de fréquence

___N° de l’autorisation initiale : .......... / F.R / 20 ___Date d’émission de l’autorisation : ___ / ___ / 20 ___Date de la demande : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - Statut : ☐ Représentant légal ☐ Responsable technique ☐ Chef de projet - ..................................................... : N° du registre de commerce / NIF - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail officiel -

**: Type de demande .2** Annulation définitive de l’autorisation ☐ Suspension temporaire de l’autorisation ☐ ..................................................... : Suspension partielle (préciser les canaux ou la bande) ☐

**: Détails de la fréquence autorisée .3** Bande de fréquence : de .......... à .......... MHz / GHz - .......... : Nombre de canaux - Type d’usage précédent : ☐ Permanent ☐ Temporaire ☐ Expérimental - ..................................................... : Zone géographique de couverture -

**: Motifs de l’annulation ou de la suspension .4** Arrêt d’activité ou de projet ☐ Changement d’infrastructure technique ☐ Fusion ou transformation de l’établissement ☐ Raisons financières ou réglementaires ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Date d’arrêt effectif d’utilisation .5** ___20 / ___ / ___

**: Pièces jointes .6** Copie de l’autorisation initiale ☐ Rapport technique ou administratif expliquant les motifs ☐ Avis interne ou décision officielle ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .7** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande officiellement l’annulation ou la suspension de l’autorisation de fréquence mentionnée ci-dessus, conformément à la législation nationale sur la régulation du spectre radioélectrique. Je m’engage à cesser toute utilisation effective de la fréquence dès validation et à coopérer avec les autorités compétentes pour la mise à jour des .registres

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature de l’entité réceptrice Cachet de l’établissement