Formulaire de demande d’autorisation d’expérimentation d’une technologie émergente (Sandbox réglementaire)

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement / porteur du projet Secteur : ☐ Startup ☐ Recherche ☐ Institutionnel ☐ Individuel ☐ Autres ..................................................... : Branche / activité

Formulaire de demande d’autorisation d’expérimentation d’une technologie émergente (Sandbox réglementaire)

___N° de la demande : .......... / S.E / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - Statut : ☐ Représentant légal ☐ Chef de projet ☐ Responsable technique - ..................................................... : N° de la carte d’identité / registre de commerce - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Site web (si disponible) -

**: Titre de la technologie ou solution proposée .2** "....................................................."

**: Description succincte de la technologie ou du service .3** .............................................................................. .............................................................................. ..............................................................................

**: Domaine d’innovation .4** Télécommunications numériques ☐ Intelligence artificielle ☐ Cybersécurité ☐ Paiement électronique ou services financiers numériques ☐ Internet des objets (IoT) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Objectifs de l’expérimentation .5** Test technique avant lancement ☐ Évaluation de l’impact juridique et réglementaire ☐ Mesure de l’utilisabilité ou des performances ☐ Collecte de données terrain pour amélioration ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Durée proposée de l’expérimentation .6** ___Date de début : ___ / ___ / 20 -

___Date de fin : ___ / ___ / 20 - Prolongation éventuelle requise ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Localisation géographique de l’expérimentation .7** Virtuelle / numérique ☐ ..................................................... : Terrain dans la wilaya de ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .8** Description technique détaillée ☐ Plan d’action ou calendrier ☐ Étude d’impact juridique ou réglementaire préliminaire ☐ Attestation de propriété intellectuelle ou d’enregistrement (si disponible) ☐ Plan de gestion des risques ou de cybersécurité ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .9** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande une autorisation d’expérimentation d’une technologie émergente dans un cadre réglementaire souple, conformément à la législ