Formulaire de demande d’évaluation de la sécurité d’une application ou d’un service numérique

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement / entité requérante Secteur : ☐ Public ☐ Privé ☐ Startup ☐ Technique ☐ Autres ..................................................... : Direction / département

Formulaire de demande d’évaluation de la sécurité d’une application ou d’un service numérique

___N° de la demande : .......... / S.A / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - Statut : ☐ Représentant légal ☐ Responsable sécurité ☐ Chef de projet - ..................................................... : N° de la carte d’identité / registre de commerce - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Site web (si disponible) -

**: Nom de l’application ou du service numérique .2** "....................................................."

**: Description succincte de l’application ou du service .3** .............................................................................. .............................................................................. ..............................................................................

**: Type de système .4** Application mobile ☐ Plateforme web ☐ Interface API ☐ Service cloud ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: État d’avancement .5** En développement ☐ Prototype ☐ Prêt à être publié ☐ Partiellement publié ☐ Déjà publié ☐

**: Portée de l’évaluation demandée .6** Test d’intrusion complet ☐ Analyse des vulnérabilités ☐

Évaluation du chiffrement et de la protection des données ☐ Revue des politiques d’authentification et de contrôle ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Technologies utilisées .7** Android / iOS ☐ HTML / CSS / JS ☐ PHP / Python / Node.js ☐ Bases de données : ☐ MySQL ☐ MongoDB ☐ Autres ☐ Protocoles : ☐ HTTPS ☐ OAuth ☐ JWT ☐ Autres ☐

**: Pièces jointes .8** Description technique de l’application ou du service ☐ Schéma d’architecture ☐ Politique de confidentialité et conditions d’utilisation ☐ Rapport de sécurité interne (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .9** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande une évaluation de sécurité pour l’application ou le service numérique mentionné, conformément à la réglementation nationale en matière de cybersécurité et de protection des données. Je m’engage à coopérer pleinement avec les .équipes spécialisées et à mettre en œuvre les recommandations issues de l’évaluation

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................