Formulaire de demande d’obtention d’une identité numérique nationale

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Numérisation et des Statistiques / Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales ..................................................... : Wilaya

Formulaire de demande d’obtention d’une identité numérique nationale

___N° de la demande : .......... / I.N / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’état civil (identifiant national) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : E-mail personnel - ..................................................... : Numéro de téléphone mobile - Niveau d’instruction : ☐ Primaire ☐ Moyen ☐ Secondaire ☐ Universitaire ☐ Autres - ..................................................... : Profession actuelle - Êtes-vous déjà inscrit sur une plateforme numérique nationale ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Si oui, précisez

**: Type d’identité numérique demandée .2** Identité numérique individuelle (citoyen) ☐ Identité numérique professionnelle (employé/travailleur) ☐ Identité numérique administrative (représentant d’établissement) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Objet de la demande .3** Accès aux services administratifs numériques ☐ Signature électronique des documents ☐ Inscription aux plateformes nationales ☐ Authentification dans les transactions numériques ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Attestation de résidence ☐ Photo numérique ☐ Attestation de travail ou d’affiliation (pour identité professionnelle) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je soussigné(e) déclare que les informations fournies sont exactes et m’engage à utiliser l’identité

.numérique conformément à la législation algérienne, sans en faire un usage abusif ou non autorisé

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet de l’établissement (si applicable)