Formulaire de demande d’agrément d’une application électronique au sein des plateformes nationales

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement / développeur Secteur : ☐ Individuel ☐ Startup ☐ Institutionnel ☐ Public ☐ Autres ..................................................... : Branche / activité

Formulaire de demande d’agrément d’une application électronique au sein des plateformes nationales

___N° de la demande : .......... / A.N / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - Statut : ☐ Innovateur individuel ☐ Représentant légal ☐ Chef de projet - ..................................................... : N° de la carte d’identité / registre de commerce - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Site web (si disponible) -

**: Titre de l’application électronique .2** "....................................................."

**: Description succincte de l’application .3** .............................................................................. .............................................................................. ..............................................................................

**: Domaine d’activité de l’application .4** Services administratifs ou gouvernementaux ☐ Éducation ou formation numérique ☐ E-santé ☐ Sécurité numérique ou authentification ☐ E-commerce ou paiement digital ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Plateformes ciblées .5** Android ☐ iOS ☐ Web ☐ Applications desktop ☐ ..................................................... : Autres ☐

**? L’application nécessite-t-elle une intégration avec une plateforme nationale .6** ..................................................... : Oui, nom de la plateforme ☐

Non ☐

**: État actuel de l’application .7** En développement ☐ Prototype ☐ Prête à être publiée ☐ Partiellement publiée ☐ Déjà publiée ☐

**: Pièces jointes .8** Description technique de l’application ☐ Interfaces utilisateur (captures d’écran ou liens de démonstration) ☐ Politique de confidentialité et conditions d’utilisation ☐ Attestation de propriété intellectuelle ou d’enregistrement (si disponible) ☐ Plan de maintenance et de mise à jour ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .9** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande l’agrément de l’application électronique mentionnée au sein des plateformes numériques nationales, conformément à la réglementation en vigueur. Je m’engage à garantir la sécurité des données, à respecter les normes .techniques et à coopérer avec les autorités compétentes en cas d’intégration ou d’interconnexion

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature de l’entité réceptrice Cachet de l’établissement