Formulaire de demande d’agrément pour le paiement électronique ou le portefeuille numérique

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement / entité requérante Secteur : ☐ Commercial ☐ Associatif ☐ Administratif ☐ Éducatif ☐ Autres ..................................................... : Branche / activité

___N° de la demande : .......... / P.E / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - ..................................................... : N° du registre de commerce / NIF - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Site web (si disponible) -

**: Type de service demandé .2** Agrément pour le paiement électronique via site ☐ Activation du portefeuille numérique pour encaissement ☐ Intégration de la facturation à une plateforme de paiement ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Détails d’utilisation .3** ..................................................... : Type de produits ou services proposés - Public cible : ☐ Particuliers ☐ Entreprises ☐ Étudiants ☐ Autres - Mode de paiement souhaité : ☐ Carte bancaire ☐ Portefeuille numérique ☐ QR Code ☐ - Applications de paiement Avez-vous déjà utilisé un système de paiement électronique ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Nom du fournisseur précédent (si applicable) -

**: Pièces jointes .4** Copie du registre de commerce ou statuts ☐ Copie de la carte d’identité du représentant légal ☐ Description technique de la plateforme ou de l’application ☐ Demande écrite signée par le directeur ou le responsable principal ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande l’agrément pour le service de paiement électronique ou portefeuille numérique conformément à la réglementation en vigueur. Je m’engage à l’utiliser uniquement dans un cadre légal et à garantir la protection des données des clients et des .transactions

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur

Fonction : ☐ Représentant légal ☐ Directeur ☐ Responsable technique Signature Signature de l’entité réceptrice Cachet de l’établissement