Formulaire de demande de renouvellement d’agrément en tant que fournisseur de service électronique

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement / du demandeur Secteur : ☐ Privé ☐ Technique ☐ Financier ☐ Administratif ☐ Autres ..................................................... : Branche / activité

Formulaire de demande de renouvellement d’agrément en tant que fournisseur de service électronique

___N° de l’agrément précédent : .......... / S.E / 20 ___Date d’expiration de l’agrément : ___ / ___ / 20 ___Date de la demande : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - Statut : ☐ Représentant légal ☐ Directeur général ☐ Responsable conformité - ..................................................... : N° du registre de commerce / NIF - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Site web -

**: Type de service électronique fourni .2** Signature électronique ☐ Cachet électronique ☐ Horodatage ☐ Messagerie électronique sécurisée ☐ Services d’authentification ☐ Services cloud sécurisés ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Portée du service .3** Nationale ☐ Régionale ☐ ..................................................... : Spécifique à un secteur ☐

**: Mises à jour depuis le dernier agrément .4** Aucune modification ☐ Changements dans l’infrastructure technique ☐ Changements dans l’équipe ou l’organigramme ☐ Modifications des CGU ou de la politique de confidentialité ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .5** Copie de l’agrément précédent ☐ Rapport d’activité annuel synthétique ☐

Attestation de conformité technique mise à jour (si disponible) ☐ Version mise à jour des CGU et de la politique de confidentialité ☐ Liste actualisée de l’équipe technique et du DPO ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande le renouvellement de l’agrément de l’établissement en tant que fournisseur de service électronique, conformément à la législation nationale sur les services numériques, la protection des données et la cybersécurité. Je m’engage à .respecter les normes techniques et réglementaires et à coopérer avec les autorités compétentes

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature de l’entité réceptrice Cachet de l’établissement