Formulaire de demande d’agrément en tant que prestataire de services de sécurité informatique

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement / du demandeur Secteur : ☐ Technique ☐ Commercial ☐ Conseil ☐ Autres ..................................................... : Branche / activité

Formulaire de demande d’agrément en tant que prestataire de services de sécurité informatique

___N° de la demande : .......... / S.I / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’établissement .1** ..................................................... : Dénomination - ..................................................... : N° du registre de commerce / NIF - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Site web - .......... : Nombre d’employés - .......... : Nombre de techniciens certifiés en cybersécurité - L’établissement dispose-t-il d’une certification ISO ou d’un agrément international ? ☐ Oui ☐ - Non (préciser)

**: Types de services de sécurité proposés .2** Analyse des vulnérabilités ☐ Tests d’intrusion ☐ Gestion des incidents de cybersécurité ☐ Surveillance des réseaux et systèmes ☐ Conseil en sécurité ☐ Formation et sensibilisation ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Catégories de clients ciblés .3** Institutions publiques ☐ Entreprises privées ☐ Établissements éducatifs ou de santé ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Infrastructure technique disponible .4** Centre opérationnel de sécurité (SOC) ☐ Outils d’analyse forensique ☐ Plateformes de surveillance continue ☐ Systèmes de gestion des incidents ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .5** Dossier de présentation de l’établissement ☐ Liste des services de sécurité proposés ☐ Certifications ou partenariats internationaux ☐ Liste de l’équipe technique et ses qualifications ☐ Étude d’impact réglementaire ou juridique ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande l’agrément de l’établissement en tant que prestataire officiel de services de sécurité informatique, conformément à la législation nationale sur la cybersécurité, la protection des données et la régulation des services techniques. Je m’engage .à respecter les normes éthiques et techniques et à coopérer avec les autorités compétentes

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature de l’entité réceptrice Cachet de l’établissement