Formulaire de demande d’abonnement au service de paiement ou de facturation électronique

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement / fournisseur de service ..................................................... : Agence / succursale

___N° de la demande : .......... / F.E / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’abonnement / compte - Type de service principal : ☐ Téléphonie ☐ Internet ☐ Électricité ☐ Eau ☐ Autres - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail -

**: Type de service demandé .2** Activation de la facturation électronique ☐ Activation du paiement en ligne via le site ☐ Activation du paiement par mobile ☐ Réception des factures par e-mail ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Détails de l’abonnement .3** Mode de paiement préféré : ☐ Carte bancaire ☐ Compte CCP ☐ Application mobile ☐ Autres - ..................................................... : E-mail utilisé pour la facturation - ..................................................... : Numéro de téléphone pour les alertes - Souhaitez-vous annuler la facturation papier ? ☐ Oui ☐ Non - ___Date souhaitée d’activation : ___ / ___ / 20 -

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie de la dernière facture ☐ Demande manuscrite (si exigée) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande l’activation du service électronique mentionné ci-dessus. Je m’engage à l’utiliser conformément aux conditions générales de .l’établissement et à régler les montants dus dans les délais impartis

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature

Signature de l’agent chargé Cachet de l’établissement