Formulaire de demande d’agrément d’un dispositif de signature électronique au sein d’un établissement

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Numérisation et des Statistiques / Autorité Nationale de Certification Électronique ..................................................... : Wilaya

Formulaire de demande d’agrément d’un dispositif de signature électronique au sein d’un établissement

___N° de la demande : .......... / D.S / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’établissement .1** ..................................................... : Dénomination officielle - Forme juridique : ☐ Établissement public ☐ Autorité réglementaire ☐ Société ☐ Autres - Secteur : ☐ Administratif ☐ Communal ☐ Sanitaire ☐ Éducatif ☐ Économique ☐ Autres - ..................................................... : Adresse administrative - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : Nom du responsable administratif supérieur - .......... : Nombre d’agents - .......... : Nombre de documents signés mensuellement -

**: Informations sur le dispositif proposé .2** ..................................................... : Nom ou modèle commercial - ..................................................... : Fabricant ou fournisseur - Type de dispositif : ☐ HSM ☐ Carte à puce ☐ Clé USB ☐ Autres - Le dispositif prend-il en charge la norme X.509 ? ☐ Oui ☐ Non - Intègre-t-il une unité de génération de clés ? ☐ Oui ☐ Non - Est-il interopérable avec les plateformes nationales ? ☐ Oui ☐ Non - .......... : Nombre d’utilisateurs associés - Le dispositif bénéficie-t-il de mises à jour de sécurité régulières ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Objet de l’agrément .3** Signature interne des documents administratifs ☐ Authentification des transactions numériques ☐ Délivrance de certificats de signature pour les agents ☐ Intégration dans un système d’information institutionnel ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .4** Description technique détaillée du dispositif ☐ Attestation de conformité ou évaluation de sécurité (si disponible) ☐ Plan de gestion des clés numériques ☐ Politique d’utilisation du dispositif au sein de l’établissement ☐ Procès-verbal d’installation ou d’essai initial ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Nous déclarons que le dispositif proposé respecte toutes les normes légales et techniques en vigueur en Algérie. Nous sollicitons son agrément officiel dans le cadre du système national de signature électronique,

.avec engagement de soumission aux contrôles périodiques et rapports techniques

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du responsable administratif supérieur ..................................................... : Fonction Signature Cachet de l’établissement