Formulaire de demande d’attribution de fréquences spéciales pour un établissement public ou privé

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement / du demandeur Secteur : ☐ Public ☐ Privé ☐ Technique ☐ Industriel ☐ Médias ☐ Autres ..................................................... : Branche / activité

Formulaire de demande d’attribution de fréquences spéciales pour un établissement public ou privé

___N° de la demande : .......... / F.S / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - Statut : ☐ Représentant légal ☐ Responsable technique ☐ Chef de projet - ..................................................... : N° du registre de commerce / NIF - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Site web (si disponible) -

**: Type de fréquence demandée .2** Fréquence radio ☐ Fréquence de diffusion TV ☐ Fréquence industrielle ou technique (transfert de données, contrôle…) ☐ Fréquence de communication interne ou terrain ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Bande de fréquence demandée (MHz ou GHz) .3** .......... : De : .......... à - .......... : Nombre de canaux requis - Type d’usage : ☐ Permanent ☐ Temporaire ☐ Expérimental - ___Date de début d’utilisation : ___ / ___ / 20 - ___Date de fin d’utilisation (si applicable) : ___ / ___ / 20 -

**: Zone géographique de couverture .4** Nationale ☐ ..................................................... : Régionale (wilayas concernées) ☐ ..................................................... : Locale (établissement spécifique) ☐

**: Objectif de l’utilisation .5** Exploitation d’un réseau interne ☐ Services médiatiques ou de diffusion ☐ Services industriels ou robotiques ☐ Services d’urgence ou de sécurité ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Équipements ou systèmes utilisés .6** Émetteurs et récepteurs ☐ Antennes fixes ou mobiles ☐ Systèmes de contrôle ou de surveillance ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .7** Description technique du système ou projet ☐ Plan de couverture géographique ☐ Étude d’impact réglementaire ou radiatif ☐ Attestation de propriété intellectuelle ou d’enregistrement (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .8** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande l’attribution des fréquences mentionnées ci-dessus conformément à la législation nationale sur la régulation du spectre radioélectrique, la cybersécurité et la protection des données. Je m’engage à les utiliser uniquement pour les finalités autorisées, à respecter les normes techniques et à coopérer avec