Formulaire de demande d’autorisation de diffusion en direct sur Internet

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement / entité requérante Secteur : ☐ Médias ☐ Associatif ☐ Commercial ☐ Éducatif ☐ Individuel ..................................................... : Branche / activité

Formulaire de demande d’autorisation de diffusion en direct sur Internet

___N° de la demande : .......... / L.S / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - Statut : ☐ Représentant légal ☐ Directeur de contenu ☐ Responsable technique - ..................................................... : N° de la carte d’identité / registre de commerce - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Site web ou lien de la plateforme -

**: Détails de la diffusion en direct .2** Type de contenu : ☐ Médias ☐ Culturel ☐ Religieux ☐ Éducatif ☐ Divertissement ☐ Commercial - ☐ Autres Plateforme utilisée : ☐ YouTube ☐ ☐ TikTok ☐ Zoom ☐ Plateforme privée ☐ Autres - Durée prévue : ☐ Moins d’une heure ☐ 1–3 heures ☐ Quotidien ☐ Hebdomadaire ☐ Selon - programme ___Date de début : ___ / ___ / 20 - Interaction directe avec le public ? ☐ Oui ☐ Non - Contient de la musique ou des éléments sous licence ? ☐ Oui ☐ Non - Contient du contenu sponsorisé ou publicitaire ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Objectif de la diffusion .3** Couverture d’un événement en direct ☐ Présentation d’un programme régulier ☐ Diffusion de contenu éducatif ou de formation ☐ Promotion de produits ou services ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie du registre de commerce ou agrément professionnel ☐ Description du programme ou contenu proposé ☐ Calendrier de diffusion ☐ Engagement à ne pas enfreindre la loi ni diffuser de contenu interdit ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande une autorisation légale pour la diffusion en direct sur Internet conformément à la réglementation en vigueur. Je m’engage à respecter les normes éthiques, techniques et professionnelles, et à ne pas diffuser de contenu non .autorisé ou contraire à la loi

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature de l’entité réceptrice Cachet de l’établissement