Formulaire de demande de services additionnels (Internet, forfaits, OTT)

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom du fournisseur de service ..................................................... : Agence / succursale

___N° de la demande : .......... / S.A / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’abonnement / ligne - Type de service principal : ☐ Mobile ☐ Téléphone fixe ☐ Internet résidentiel - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail -

**: Type de services additionnels demandés .2** Forfait Internet supplémentaire ☐ Augmentation du débit (ADSL / Fibre / 4G) ☐ Forfait d’appels internationaux ☐ Abonnement OTT (télévision en ligne) ☐ Forfait réseaux sociaux ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Détails du service souhaité .3** ..................................................... : Nom du forfait / offre - Débit souhaité (Internet) : ☐ 10 Mbps ☐ 20 Mbps ☐ 50 Mbps ☐ Autres - Durée de l’abonnement : ☐ Mensuel ☐ Trimestriel ☐ Semestriel ☐ Annuel - Mode de paiement : ☐ Prépayé ☐ Automatique via facture - ___Date souhaitée d’activation : ___ / ___ / 20 -

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie de la dernière facture ☐ Demande manuscrite (si exigée) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande l’activation des services additionnels mentionnés ci-dessus. Je m’engage à les utiliser conformément aux conditions générales de .l’établissement et à régler les montants dus

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature

Signature de l’agent chargé Cachet de l’établissement