Formulaire de demande d’autorisation d’installation d’équipements d’émission au sein des établissements

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement / du demandeur Secteur : ☐ Public ☐ Privé ☐ Technique ☐ Industriel ☐ Sécurité ☐ Autres ..................................................... : Branche / activité

Formulaire de demande d’autorisation d’installation d’équipements d’émission au sein des établissements

___N° de la demande : .......... / E.I / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - Statut : ☐ Représentant légal ☐ Responsable technique ☐ Chef de projet - ..................................................... : N° du registre de commerce / NIF - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Site web (si disponible) -

**: Type d’équipements d’émission à installer .2** Émetteurs radio ☐ Émetteurs de données ou Internet ☐ Équipements de diffusion interne ou industrielle ☐ Émetteurs pour services d’urgence ou de sécurité ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Localisation géographique de l’installation .3** ..................................................... : Wilaya / commune - ..................................................... : Adresse de l’établissement - ..................................................... : Nombre d’étages / surface couverte - Installation dans une zone sensible ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Objectif de l’installation .4** Exploitation d’un réseau interne ☐ Support aux services clients ou citoyens ☐ Surveillance industrielle ou sécuritaire ☐ Services d’urgence ou d’intervention ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Bande de fréquence utilisée (si applicable) .5** De : .......... à : .......... MHz / GHz - .......... : Nombre de canaux - Type d’usage : ☐ Permanent ☐ Temporaire ☐ Expérimental -

**: Pièces jointes .6** Description technique des équipements ☐ Plan d’installation dans l’établissement ☐ Étude d’impact réglementaire ou radiatif ☐ Attestation de propriété intellectuelle ou d’enregistrement (si disponible) ☐ Plan d’exploitation et de maintenance ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .7** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande une autorisation officielle pour l’installation d’équipements d’émission au sein de l’établissement conformément à la législation nationale sur la régulation du spectre radioélectrique, la cybersécurité et la protection des données. Je m’engage à utiliser les équipements uniquement pour les finalités autorisées, à respecter les .normes techniques et à coopérer avec les autorités compétentes

___Fait à : ___________ le :