Formulaire de demande d’enregistrement d’un brevet ou d’un droit technologique lié aux télécommunications

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement / entité requérante Secteur : ☐ Individuel ☐ Institutionnel ☐ Recherche ☐ Startup ☐ Autres ..................................................... : Branche / activité

Formulaire de demande d’enregistrement d’un brevet ou d’un droit technologique lié aux télécommunications

___N° de la demande : .......... / B.T / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - Statut : ☐ Innovateur individuel ☐ Représentant légal ☐ Chef de projet - ..................................................... : N° de la carte d’identité / registre de commerce - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Site web (si disponible) -

**: Type de droit à enregistrer .2** Brevet d’invention en télécommunications ☐ Modèle industriel ou design technique ☐ Algorithme ou protocole de communication ☐ Dispositif ou système innovant ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Titre de l’innovation ou de la technologie .3** "....................................................."

**: Description succincte de l’innovation ou de la technologie .4** .............................................................................. .............................................................................. ..............................................................................

**: Domaine d’application .5** Réseaux de télécommunications ☐ Infrastructure numérique ☐ Cybersécurité ☐ Intelligence artificielle appliquée aux télécoms ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: État actuel .6** Prototype développé ☐ Technologie testée sur le terrain ☐

Publication scientifique réalisée ☐ Non divulguée publiquement ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .7** Description technique détaillée ☐ Schémas ou illustrations ☐ Rapport de test ou d’évaluation ☐ Copie de la carte d’identité ou du registre de commerce ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .8** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande l’enregistrement de l’innovation ou de la technologie conformément aux lois nationales sur la propriété intellectuelle et l’innovation. Je m’engage à ne pas enfreindre les droits d’autres parties et à respecter les procédures d’évaluation et .d’arbitrage

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature de l’entité réceptrice Cachet de l’établissement