Formulaire de demande d’agrément pour entrepreneur en installation de réseaux filaires ou sans fil

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement / entrepreneur Secteur : ☐ Individuel ☐ Société ☐ Coopérative ☐ Autres ..................................................... : Branche / activité

Formulaire de demande d’agrément pour entrepreneur en installation de réseaux filaires ou sans fil

___N° de la demande : .......... / I.R / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - Statut : ☐ Représentant légal ☐ Directeur technique ☐ Responsable d’exécution - ..................................................... : N° du registre de commerce / NIF - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Site web (si disponible) -

**: Type d’activité à agréer .2** Installation de réseaux filaires (câbles, fibre optique, RJ45…) ☐ Installation de réseaux sans fil (WiFi, LTE, Micro-ondes…) ☐ Maintenance et exploitation des réseaux ☐ Conception et réalisation d’infrastructures réseau ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Zone géographique de service .3** Locale (une commune) ☐ Régionale (plusieurs wilayas) ☐ Nationale ☐ Selon les projets ou la demande ☐

**: Ressources techniques et humaines disponibles .4** .......... : Nombre de techniciens certifiés - .......... : Nombre d’équipes d’intervention - Équipements disponibles : ☐ Appareils de mesure ☐ Outils de soudure ☐ Matériel de levage ☐ - Autres Partenariats avec des fournisseurs de service ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Pièces jointes .5** Copie du registre de commerce ☐ Attestation de qualification technique ou professionnelle ☐ Liste des projets réalisés ☐ Attestation d’assurance ou de responsabilité civile ☐

Plan de sécurité professionnelle ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande l’agrément de l’entrepreneur mentionné pour la réalisation de travaux d’installation de réseaux filaires ou sans fil, conformément aux lois nationales sur la régulation des télécommunications, la sécurité technique et la protection des infrastructures. Je m’engage à respecter les normes en vigueur et à coopérer avec les autorités .compétentes

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature de l’entité réceptrice Cachet de l’établissement