Déclaration de dysfonctionnement de service et formulaire de réclamation

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement concerné ..................................................... : Agence / succursale

Déclaration de dysfonctionnement de service et formulaire de réclamation ___N° de la déclaration : .......... / D.S / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le plaignant .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’abonnement / compte / ligne - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Type de service concerné .2** Téléphone fixe ☐ Mobile ☐ Internet ☐ Électricité ☐ Eau ☐ Poste ☐ ☐ ..................................................... : Autres

**: Détails du dysfonctionnement .3** ___Date de début du problème : ___ / ___ / 20 - Durée de l’interruption (si connue) : .......... heures / jours - : Nature du dysfonctionnement - Coupure totale ☐ Performance réduite ☐ Erreurs techniques répétées ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Description détaillée du problème .4** .............................................................................. .............................................................................. ..............................................................................

**: Actions antérieures (si applicables) .5** Contact avec le service client ☐ Réclamation antérieure déposée ☐ Aucune action entreprise ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .6** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie de la dernière facture ☐ Photos ou enregistrements illustrant le problème (si disponibles) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Demande officielle .7** Je sollicite une intervention urgente pour résoudre le dysfonctionnement mentionné, ainsi qu’un éventuel dédommagement conformément aux conditions contractuelles et à la réglementation en .vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du plaignant Signature Signature de l’agent réceptionnaire Cachet de l’établissement