Formulaire de demande d’annulation ou de transfert de service vers une nouvelle adresse

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom du fournisseur de service ..................................................... : Agence / succursale

___N° de la demande : .......... / T.S / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’abonnement / ligne - Type de service : ☐ Téléphone fixe ☐ Mobile ☐ Internet ☐ Électricité ☐ Eau ☐ Autres - ..................................................... : Adresse actuelle liée au service - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail -

**: Type de demande .2** Résiliation définitive du service ☐ Transfert du service vers une nouvelle adresse ☐ Suspension temporaire du service ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Détails de la nouvelle adresse (en cas de transfert) .3** ..................................................... : Nouvelle adresse complète - ___Date souhaitée du transfert : ___ / ___ / 20 - Équipements déjà installés à la nouvelle adresse ? ☐ Oui ☐ Non - Souhaitez-vous conserver le même numéro / abonnement ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Motifs de la demande .4** Changement de domicile ☐ Plus besoin du service ☐ Problèmes techniques récurrents ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .5** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie de la dernière facture ☐ Attestation de résidence (en cas de transfert) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande l’exécution de l’opération mentionnée ci-dessus. Je m’engage à régler tous les montants dus liés au service avant sa résiliation ou son .transfert, conformément aux conditions générales de l’établissement

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature de l’agent chargé Cachet de l’établissement