Formulaire de demande de renouvellement ou de révocation d’un certificat numérique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Numérisation et des Statistiques / Autorité Nationale de Certification Électronique ..................................................... : Wilaya

Formulaire de demande de renouvellement ou de révocation d’un certificat numérique

___N° de la demande : .......... / C.R / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le titulaire du certificat .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : E-mail professionnel ou personnel - ..................................................... : Numéro de téléphone mobile - ..................................................... : Organisme ou établissement affilié (si applicable) - ..................................................... : N° du certificat numérique - ______ / ___ / ___ : Date d’émission du certificat - ______ / ___ / ___ : Date d’expiration -

**: Type de demande .2** Demande de renouvellement du certificat ☐ Demande de révocation avant expiration ☐ Demande de révocation après expiration ☐

**: Motif de révocation (si applicable) .3** Fin de relation professionnelle ☐ Perte ou compromission de la clé privée ☐ Changement de fonctions ou d’autorisations ☐ Demande personnelle ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie du certificat précédent ☐ Déclaration de perte ou compromission (si disponible) ☐ Attestation de travail ou de fin de contrat (si applicable) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je soussigné(e) déclare que les informations fournies sont exactes et demande officiellement le renouvellement ou la révocation du certificat numérique mentionné ci-dessus. Je m’engage à utiliser les certificats numériques conformément à la législation algérienne, en garantissant la sécurité des .clés et en évitant tout usage abusif

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20

..................................................... : Nom du demandeur Qualité : ☐ Individu ☐ Agent ☐ Représentant d’établissement Signature Cachet de l’établissement (si applicable)