Formulaire d’inscription au tirage au sort du Hadj

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ___________ : Commune ___________ : Daïra ___________ : Wilaya

Formulaire d’inscription au tirage au sort du Hadj ___N° du formulaire : .......... / H / 20 ___Date d’inscription : ___ / ___ / 20

**: Informations du candidat .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° du passeport biométrique (si disponible) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Veuf(ve) ☐ Divorcé(e) - Sexe : ☐ Homme ☐ Femme - Avez-vous déjà accompli le Hadj ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Informations sur l’accompagnateur (si applicable) .2** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - Lien de parenté : ☐ Époux(se) ☐ Père ☐ Mère ☐ Autre - L’accompagnateur est-il également inscrit ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Déclarations .3** Je déclare que les informations fournies sont exactes, je m’engage à respecter toutes les conditions réglementaires liées à la procédure d’inscription et de tirage au sort, et je suis conscient que .l’inscription ne garantit pas l’acceptation finale

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du candidat Cachet de la commune