Formulaire d’inscription au colloque des savants et des prédicateurs

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires Religieuses et des Wakfs ___________ : Direction des Affaires Religieuses de la Wilaya Service de l’orientation religieuse et de l’enseignement coranique

Formulaire d’inscription au colloque des savants et des prédicateurs ___N° du formulaire : .......... / C.S / 20 ___Date d’inscription : ___ / ___ / 20

**: Informations du candidat .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - Fonction : ☐ Imam ☐ Enseignant ☐ Prédicateur ☐ Chercheur ☐ Étudiant - Type d’emploi : ☐ Titulaire ☐ Contractuel ☐ Bénévole - ..................................................... : Institution ou mosquée d’affiliation - ..................................................... : Commune - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

**: Informations sur le colloque .2** ..................................................... : Intitulé du colloque - Organisateur : ☐ Ministère des Affaires Religieuses ☐ Direction de Wilaya ☐ Association - religieuse ☐ Autre ..................................................... : Lieu du colloque - ___Date de début : ___ / ___ / 20 - ___Date de fin : ___ / ___ / 20 - Déjà participé à des colloques similaires ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Si oui, dernier colloque -

**: Domaine d’intérêt scientifique ou religieux .3** Jurisprudence et ses fondements ☐ Exégèse et sciences du Coran ☐ Hadith ☐ Art oratoire et prêche ☐ Réconciliation familiale et sociale ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Curriculum scientifique succinct ☐ Attestation de travail ou d’affiliation ☐ Accord de l’institution ou de la mosquée (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je m’engage à participer activement aux activités du colloque, à respecter la référence religieuse nationale, à suivre le programme scientifique et à représenter dignement mon institution ou ma .mosquée

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du candidat Signature du responsable de l’institution ou de la mosquée Cachet de la direction