Formulaire d’inscription des pèlerins retardataires

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires Religieuses et des Wakfs ___________ : Direction des Affaires Religieuses de la Wilaya Service de l’organisation du Hadj et de la Omra

Formulaire d’inscription des pèlerins retardataires ___N° du formulaire : .......... / P.R / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le pèlerin .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° du passeport biométrique - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) - État de santé : ☐ Bon ☐ Chronique ☐ Nécessite un accompagnement - A-t-il déjà accompli le Hadj ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Motif du retard d’inscription .2** Raisons médicales justifiées ☐ Circonstances familiales ou sociales ☐ Erreur administrative ou technique ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .3** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie du passeport biométrique ☐ Certificat médical (si disponible) ☐ Document justificatif du retard (administratif ou personnel) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .4** Je certifie l’exactitude des informations fournies, accepte d’être inscrit sur les listes de réserve ou exceptionnelles selon les places disponibles, et m’engage à respecter toutes les procédures .réglementaires en vigueur pour la saison du Hadj

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Cachet de la direction (réception)