Demande d’indemnisation d’un pèlerin ou d’un Omra affecté

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires Religieuses et des Wakfs ___________ : Direction des Affaires Religieuses de la Wilaya Service de l’organisation du Hadj et de la Omra

Demande d’indemnisation d’un pèlerin ou d’un Omra affecté ___N° de la demande : .......... / I.P / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

___________ À Monsieur le Directeur des Affaires Religieuses de la Wilaya de

Nous avons l’honneur de soumettre cette demande d’indemnisation au profit du pèlerin/Omra mentionné ci-dessous, suite à un préjudice subi durant le voyage du Hadj ou de la Omra, qu’il soit .matériel, organisationnel ou sanitaire, conformément à la réglementation en vigueur

**: Informations du demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° du passeport biométrique - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

**: Détails du voyage .2** Type de voyage : ☐ Hadj ☐ Omra - ..................................................... : Nom de l’agence organisatrice - ..................................................... : N° d’agrément ministériel - ___Date de départ : ___ / ___ / 20 - ___Date de retour : ___ / ___ / 20 -

**: Nature du préjudice .3** Annulation partielle ou totale des services ☐ Hébergement ou transport inadéquat ☐ Absence d’encadrement ou d’accompagnement ☐ Incident sanitaire ou blessure ☐ Retard ou négligence dans les procédures ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Détails de l’indemnisation demandée .4** Type d’indemnisation : ☐ Financière ☐ Administrative ☐ Sanitaire ☐ Autre - Montant estimé (si disponible) : ..................................................... DA - Une plainte a-t-elle été déposée ? ☐ Oui ☐ Non - Une enquête a-t-elle été ouverte par la direction ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Pièces jointes .5** Copie de la pièce d’identité ☐ Copie du passeport ☐ Copie du contrat de voyage ou de réservation ☐ Rapport médical ou administratif justifiant le préjudice ☐ Photos ou preuves à l’appui (si disponibles) ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je déclare que les informations fournies sont exactes et je demande l’étude de ma situation en vue .d’une indemnisation conformément aux procédures légales et réglementaires en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Cachet de l’agence (si disponible)