Formulaire d’inscription au Fonds de Zakat

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires Religieuses et des Wakfs ___________ : Direction des Affaires Religieuses de la Wilaya Comité de gestion du Fonds de Zakat

Formulaire d’inscription au Fonds de Zakat ___N° du formulaire : .......... / Z / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations du demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Veuf(ve) ☐ Divorcé(e) - .......... : Nombre de personnes à charge - Sexe : ☐ Homme ☐ Femme -

**: Situation sociale .2** Sans revenu ☐ Travailleur précaire ☐ Retraité ☐ Handicapé ou malade chronique ☐ Veuve ou divorcée sans revenu ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Type d’aide demandée .3** Aide financière directe ☐ Prise en charge médicale ☐ Aide alimentaire ☐ Soutien scolaire ou universitaire ☐ Financement de micro-projet ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Certificat de situation familiale ☐ Attestation de non-emploi ou relevé de revenus ☐ Certificat médical (si disponible) ☐ Facture ou proposition de micro-projet (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je déclare que les informations fournies sont exactes et je demande l’étude de ma situation afin de .bénéficier du Fonds de Zakat conformément à la réglementation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Cachet du comité de Zakat