Déclaration de non-renonciation au droit d’agir en justice

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Justice ..................................................... : Tribunal de Parquet / Greffe

Déclaration de non-renonciation au droit d’agir en justice

......................... : N° de la déclaration ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale Qualité : ☐ Demandeur ☐ Défendeur ☐ Représentant légal Adresse complète : ..................................................... – ..................................................... : Commune : ..................................................... – Wilaya ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: Déclare par la présente, sous mon entière responsabilité légale, que

Je ne renonce pas à mon droit légal de poursuivre l’action judiciaire ☐ ..................................................... : °n ..................................................... : Enregistrée le : ___ / ___ / 20___ auprès du tribunal de ...................................................................................... : Concernant

Je refuse toute tentative de conciliation ou de règlement ne garantissant pas l’intégralité de mes ☐ droits Je maintiens l’exercice de toutes les voies de droit prévues par la législation en vigueur ☐ Je reconnais que cette déclaration constitue un document officiel à verser au dossier de l’affaire, ☐ d’exécution ou de recours

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet