Formulaire de demande de report de paiement des dettes fiscales pour cas de force majeure

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Finances Direction Générale des Impôts Formulaire de demande de report de paiement des dettes fiscales pour cas de force majeure

......................... : N° du formulaire ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations du contribuable** ..................................................... : Nom et prénom / Dénomination sociale - ..................................................... : N° d’identification fiscale (NIF) - ..................................................... : N° du registre de commerce (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Détails des dettes fiscales concernées** | Type d’impôt | Période concernée | Montant dû (DZD) | Date d’échéance | Observations | |--------------|------------------|------------------|-------------------|--------------| | | | | | |

**: Motif du report (force majeure)** Catastrophe naturelle (inondation, séisme, etc.) ☐ Sinistre professionnel (incendie, effondrement, etc.) ☐ Crise sanitaire (maladie prolongée, épidémie, etc.) ☐ Troubles sociaux ou sécuritaires ☐ ................................................................................. : Autres ☐

**: Délai de report demandé** jours 30 ☐ jours 60 ☐ jours 90 ☐ .......... : Autres ☐ ___Nouvelle date de paiement proposée :** ___ / ___ / 20**

**: Pièces jointes** Rapport ou constat officiel justifiant le cas de force majeure ☐ Copie de la déclaration fiscale ☐ Correspondances antérieures (le cas échéant) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Déclaration** Je soussigné(e), représentant(e) légal(e), déclare que les informations fournies ci-dessus sont exactes et sollicite le report du paiement des dettes fiscales mentionnées en raison d’un cas de force majeure indépendant de ma volonté. Je m’engage à effectuer le paiement à la nouvelle date proposée en cas

.d’accord

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20

..................................................... : Nom et prénom / représentant légal ..................................................... : Qualité Signature et cachet