Formulaire de demande d’échéancier pour dettes fiscales

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Finances Direction Générale des Impôts

Formulaire de demande d’échéancier pour dettes fiscales

......................... : N° du formulaire ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations du contribuable** ..................................................... : Nom et prénom / Dénomination sociale - ..................................................... : N° d’identification fiscale (NIF) - ..................................................... : N° du registre de commerce (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

**: Détails des dettes fiscales** Type d’impôt | Période concernée | Montant dû (DZD) | Date d’échéance | Pénalités (le cas | | échéant) |-----------------------------|------------------|-------------------|-------------------|---------------| | | | | | IRG ☐ | | | | | | TAP ☐ | | | | | | TVA ☐ | | | | | | Autres ☐ |

Montant total des dettes :** ...................... DZD** .......... : Nombre d’échéances demandées :** ☐ 3 ☐ 6 ☐ 9 ☐ 12 ☐ Autres** ___Proposition de calendrier :** du ___ / ___ / 20___ au ___ / ___ / 20**

**: Motif de la demande d’échéancier** Difficultés financières temporaires ☐ Baisse du chiffre d’affaires ☐ Retard dans le recouvrement des créances ☐ ................................................................................. : Autres ☐

**: Pièces jointes** Relevé de compte fiscal ☐ Détail des dettes ☐ Justificatif financier (relevé bancaire, bilan, etc.) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Déclaration** Je soussigné(e), déclare que les informations fournies ci-dessus sont exactes et sollicite un échéancier pour mes dettes fiscales conformément à la législation en vigueur. Je m’engage à

.respecter les délais de paiement en cas d’accord

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20

..................................................... : Nom et prénom / représentant légal ..................................................... : Qualité Signature et cachet