Formulaire de demande de remboursement d’un paiement erroné au compte fiscal

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Finances Direction Générale des Impôts Formulaire de demande de remboursement d’un paiement erroné au compte fiscal

......................... : N° du formulaire ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations du contribuable** ..................................................... : Nom et prénom / Dénomination sociale - ..................................................... : N° d’identification fiscale (NIF) - ..................................................... : N° du registre de commerce (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Détails du paiement erroné** ...................... : Type d’impôt : ☐ IRG ☐ TAP ☐ TVA ☐ Autres - ___Date du paiement : ___ / ___ / 20 - Montant versé : ...................... DZD - ...................... : Mode de paiement : ☐ Virement bancaire ☐ Chèque ☐ Espèces ☐ Autres - ..................................................... : N° du compte fiscal crédité - ..................................................... : Référence de l’opération / reçu -

**: Motif de l’erreur** Paiement en double pour le même impôt ☐ Virement vers un compte erroné ☐ Montant supérieur aux sommes dues ☐ ................................................................................. : Autres ☐

Montant à rembourser :** ...................... DZD** **: Mode de remboursement souhaité** Virement bancaire ☐ Imputation sur les échéances futures ☐ ..................................................... : Autres ☐ ..................................................... : N° de compte bancaire - ..................................................... : Nom de la banque -

**: Pièces jointes** Copie du reçu ou de l’ordre de virement ☐ Relevé de compte fiscal ☐ Correspondances antérieures avec l’administration fiscale ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Déclaration**

Je soussigné(e), contribuable concerné(e), déclare que les informations fournies ci-dessus sont exactes et sollicite le remboursement du paiement erroné conformément à la législation fiscale en .vigueur. Je m’engage à coopérer pleinement avec l’administration fiscale durant l’étude du dossier

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20

..................................................... : Nom et prénom / représentant légal ..................................................... : Qualité Signature et cachet