نموذج تصريح

Sécurité Sociale الضمان الاجتماعي DECLARATION ET DEMANDE D'AFFILIATION D'UN ASSURE SOCIAL NUMERO D'IMMATRICULATION Numéro à recopier à partir de la carte nationale d'immatriculation pour tout assuré déjà immatriculé à la Sécurité Sociale DECLARATION DE L'EMPLOYEUR OU DE L'ORGANISME ASSIMILE Numéro Employeur L'employeur ou l'organisme assimilé soussigné (Nom. Prénom ou raison social) Déclare que l'assuré désigné ci-dessous est embauché à compter du. En qualité de (profession ou situation de l'assuré): Nom Prénom Fait à le RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ASSURE Nom de l'epoux Date de naissance Jour Mois Année Lieu de naissance Commune de Naissance...... Wilaya de naissance Prénom du père.. Nom de la mère Prénom de la mère Sexe Masculin - Féminin (3) Situation de famille. Célibataire- Marié(e) - Veuf(ve) - Séparé(e) - Divorcé(e) (3) Nationalité Adresse Compléte Code postal.. 1- Nom de jeune fille pour les femme mariées 2 - Si l'assuré est né à l'étranger, indiquez le pays de naissance. 3 Rayer la ou les mention (s) inutile(s) (date de recrutement) Signature et Cachet (1) SECU 01

RANG 1 01 02 L 03 04 05 06 07 40 08 09 LL 10 11 12 L 13 14 15 T RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES ASCENDANTS AYANTS DROIT NOM PRENOM CADRE RESERVE AU SERVICE AFFILIATION DATE DE NAISSANCE Sex. P. Sit. Date blocage Jour Mois Année T REMARQUE Inscrire ci-dessus, les enfants (légitimes ou recueillie) à la charge de l'assuré ou de son conjoint. Enfants âgés de moins de 18 ans Enfants âgés de 18 à 20 ans, lorsqu'ils sont en apprentissage ou scolarisés. Sans limitation d'âge, lorsque l'enfant est infirme ou atteint de maladie incurable. Sans limitation d'âge, lorsque l'enfant de sexe féminin n'a pas de ressources et vit sous le toit de l'assuré. Pour l'assuré de sexe féminin, ses enfants doivent être inscrits dans le cas où le père n'ouvre pas droit à l'ensemble ou à une partie des Prestations.

RANG 80 81 82 83 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE(S) CONJOINT(S) AYANTS DROIT T NOM (1) 1 - Nom de jeune fille pour les femmes mariées. REMARQUE RANG 90 91 92 93 1 CADRE RESERVE AU SERVICE AFFILIATION PRENOM DATE DE NAISSANCE Jour Mois Année Sex. P. Sit. Date blocage LLL Inscrire ci-dessus, le conjoint lorsqu'il n'est pas lui même assuré social, et il y a lieu de fournir dans ce cas pour chaque conjoint, une attestation sur l'honneur de mon activité professionnelle. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES ASCENDANTS AYANTS DROIT NOM CADRE RESERVE AU SERVICE AFFILIATION DATE DE NAISSANCE PRENOM Sex. P. Sit. Date blocage Jour Mois Année DECLARATION DE L'ASSURE T L'assuré soussigné (Nom et Prénom de l'assuré). Déclare que les informations figurant sur la présente demande d'affiliation sont exacte et complétes. En outre, je m'engage à informer immédiatement la caisse de tout changement pouvant intervenir dans ma situation familiale ou dans la situation socio-professionnelle de l'un de les ayants droit. A le Signature de l'assuré

Numéro acte de naissance Sexe Sit