نموذج تقرير طبي

‫املستشفى‪.......................... :‬‬

‫وحدة‪............................... :‬‬ ‫قسم‪................................ :‬‬ ‫تقرير طيب‬ ‫بيانات املريض‬ ‫االسم‪ .......................................... :‬العمر‪............ :‬‬ ‫العنوان‪............................... :‬‬ ‫‪ ‬تأمني ‪  /‬دون تأمني‪............................. :‬‬ ‫‪ ‬محّو ل ‪ /‬غري محّو ل‪........................... :‬‬ ‫تاريخ دخول املستشفى‪......../...../...... :‬‬ ‫تاريخ مراجعة الحالة‪................................ :‬‬ ‫عدد أيام اإلقامة‪............. :‬‬ ‫التاريخ املريض للحالة‬ ‫…………………………………………………………………………………‬ ‫…………‬ ‫…………………………………………………………………………………‬ ‫…………‬

‫التشخيص‬

‫العلة‪.............................................................................. :‬‬ ‫األسباب‪.......................................................................... :‬‬ ‫وصف الحالة‪.................................................................... :‬‬ ‫العالج‬ ‫‪.............................................................................................................‬‬ ‫‪.............................................................................................................‬‬ ‫التوصيات‬ ‫بعد الكشف على املريض ومتابعة الحالة تبني أن‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫املريض يحتاج إلى املداومة على العالج‪ …………......……… :‬ملدة …‪ ..‬أيام‪/‬‬ ‫‪‬‬ ‫شهور‪.‬‬ ‫املريض يحتاج إلى راحة‪ ……… :‬أيام‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫رضورة املتابعة الطبية بعد ‪ .….................‬من العالج‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫يوىص باعتماد هذ التقرير‬ ‫الطبيب املعالج‪................................................ :‬‬ ‫اإلمضاء‪...................... :‬‬

‫رئيس الوحدة‪.................................................. :‬‬

‫اإلمضاء‪...................... :‬‬ ‫مدير املستشفى‪................................................ :‬‬ ‫اإلمضاء‪...................... :‬‬ ‫‪