Formulaire de demande d’allocation de handicap

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Solidarité Nationale, de la Famille et de la Condition de la Femme Direction de l’Action Sociale et de la Solidarité Formulaire de demande d’allocation de handicap

: Informations sur le demandeur 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) - Type de logement : ☐ Propriétaire ☐ Location ☐ Sans logement fixe -

: Informations sur le handicap 🔹 Type de handicap : ☐ Physique ☐ Auditif ☐ Visuel ☐ Mental ☐ Multiple ☐ - ...................... : Autres Cause du handicap : ☐ Congénitale ☐ Acquise ☐ Maladie chronique ☐ Accident ☐ Autres - ___Date d’apparition du handicap : ___ / ___ / 20 - % ...................... : Taux d’invalidité estimé - Bénéficie-t-il déjà d’une allocation ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : N° de la carte de handicapé (le cas échéant) -

: Situation professionnelle 🔹 Sans emploi ☐ Travail précaire ☐ Étudiant(e) ☐ Retraité(e) ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Pièces jointes 🔹 Copie de la carte d’identité nationale ☐ Certificat médical précisant le type et le taux de handicap ☐ Carte de handicapé (le cas échéant) ☐ Attestation de non-emploi ou fiche de paie ☐ Certificat de résidence ☐ photos d’identité 2 ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je déclare que les informations fournies sont exactes et demande l’étude de mon dossier pour .bénéficier de l’allocation de handicap conformément à la réglementation en vigueur

..................................................... : Fait à

___Le : ___ / ___ / 20 Signature : ..................................................... Cachet officiel (le cas échéant)