Formulaire de demande d’analyse sanguine complète

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Établissement de santé Formulaire de demande d’analyse sanguine complète

......................... : N° de la demande ___Date de la demande : ___ / ___ / 20

**: Informations du patient** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° du dossier médical - ..................................................... : N° de la carte de sécurité sociale (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone -

**: Service demandeur** Médecin généraliste ☐ Médecin spécialiste ☐ Service des urgences ☐ ..................................................... : Autres ☐ ..................................................... : Nom du médecin ..................................................... : N° d’inscription professionnelle

**: Type d’analyse demandée** Numération formule sanguine complète (CBC) ☑ ..................................................... : Analyse complémentaire ☐

**: Motif de l’analyse / diagnostic recherché** Bilan de routine ☐ Symptômes inexpliqués (fièvre, fatigue, saignement...) ☐ Suivi de traitement ou pathologie chronique ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Remarques ou instructions particulières** Jeûne requis avant l’analyse ☐ Patient présentant une condition particulière ou chronique ☐ Analyse à effectuer en urgence ☐ ..................................................... : Autres ☐

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature du médecin Cachet officiel de l’établissement